※以下の問診表をプリントアウトして、質問に当てはまる項目に記入しご持参下さい。
【初診の方への問診表】 |
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| ●本日の来院目的は？ | |||
| □具合が悪そうだから | □健康診断 | □予防接種 | □去勢 |
| □不妊手術のため | □駆虫 | □その他( ) | |
| ●動物をどこで入手しましたか？ | |||
| □買った | □もらった | □自宅で生まれた | □拾った |
| □その他( ) | |||
| ●食事の内容は？ | |||
| 1日 回 量 いつでも置いてある？ 不規則？ 食べる量で調節？ | |||
| □ドライ | □半生タイプ | □缶詰(商品名 （ ) |
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| □人間の食べ物(具体的に （ ) |
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| ミルクを与えていますか？ | |||
| □はい (□犬猫用 □人間用) | □いいえ | □ときどき | |
| 水はいつでも飲めますか？ | |||
| □はい | □いいえ | □ときどき | □その他( ) |
| 好物は何ですか？(具体的に （ ) だれが食事を与えていますか？ （ ） どこで食事を与えるか？ （ ） 他の動物が食事に近づける機会があるか？ （ ） 少量づつ食べるか？がつがつ食べるか？ （ ） 何かおやつを与えているか？ （ ） |
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| ●他に動物を飼っていますか？ | |||
| □犬 | □猫 | □鳥 | □その他( ) |
| □いない | |||
| 種類( ) | 頭数( 頭) | 年齢( 才) | 接触 （□あり □なし） |
| 他の動物は元気ですか？ | |||
| □はい | □いいえ | □よくわからない | |
| ●動物の性格は？ | |||
| □よい | □神経質 | □よく噛む | □落ち着きがない |
| □やさしい | □よく鳴く | □よくわからない | |
| ●いつもいる場所は？ | |||
| □屋外 | □屋内 | □屋外と屋内両方 (比 ： ) | |
| ●運動はしていますか？ | |||
| □はい( 回/1日, 分/1回) | □しない | □ときどき | |
| 何か訓練をしていますか？(具体的に （ ) |
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| ●動物病院に行ったことがありますか？ | |||
| □あり | □なし | □わからない | |
| いつ頃？( ) 最後はいつ頃？( ) |
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| どこの病院？( ) | |||
| ●病歴は？ | |||
| □あり | □なし | □わからない | |
| (いつ頃 どんな ) | |||
| ●手術歴は？ | |||
| □あり | □なし | □わからない | |
| (いつ頃 どんな ) | |||
| ●出産歴は？ | |||
| □あり | □なし | □わからない | |
| (いつ頃 回数 ) | |||
| 状況 (□自然分娩 □難産 □帝王切開 □わからない) | |||
| ●予防接種をしていますか？ | |||
| □はい | □いいえ | □わからない | |
| (狂犬病 ・ パルボ ・ 1種 ・ 2種 ・ 3種 ・ 4種 ・ 5種 ・ 7種 ・ 8種) | |||
| (予防注射証明書 □あり □なし □今もってない) | |||
| ●フィラリアの予防をしていますか？ | |||
| □はい | □いいえ | □ときどき | □わからない |
| ●予防薬は？ | |||
| □月1回 | □毎日 | □ときどき | □わからない |
| ●ミクロフィラリアを調べましたか？ | |||
| □はい | □いいえ | □わからない | |
| ●成虫駆除注射をしましたか？ | |||
| □はい | □いいえ | □わからない | |
御協力ありがとうございました。より良い診療のためにこの情報はとても重要になります。