| お名前( )様 ( )ちゃん |
| ●主な症状は？ |
| □嘔吐 |
□下痢 |
□便秘 |
□腹痛 |
| □血便 |
□その他( ) |
| ●いつ発病しましたか？ |
| 月 日 時頃 |
| ●だんだんと元気がなくなってきましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●食事の内容は？ |
| □ドライ |
□半生タイプ |
□缶詰(商品名 ) |
| □人間の食べ物(具体的に ) |
| ●最近変わったもの(異物を含む)を食べましたか？ |
| □いいえ |
□はい(何を ) |
| ●狂犬病以外のワクチンを接種したことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい( 年 月頃) |
□3種 |
| □5種 |
□7種 |
□その他( ) |
| ●他に動物を飼っていますか？ |
| □犬 |
□猫 |
□鳥 |
□その他( ) |
| □いない |
| ●水をよく飲むようになりましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●尿の量が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
| ●尿の状態・色・においが変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●外科手術を受けたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(□去勢 □避妊 □その他( )) |
| ●消化器病・寄生虫病で獣医師の治療を受けたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(病名 ) |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒どのような検査でしたか？症状は変化しましたか？ |
| ■検査 |
| □身体検査 |
□糞便検査 |
□血液検査 |
□X線検査 |
| □超音波検査 |
□尿検査 |
□内視鏡検査 |
□その他( ) |
| ■治り具合 |
| □良好 |
□まあまあ |
□変化なし |
□悪化 |
| ●何か病気をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(病名 ) |
| ●現在投薬をしていますか？ |
| □いいえ |
□はい(何のお薬ですか？ ) |
| ●よだれが出ていますか？ |
| □いいえ |
□はい(□常に □時々) |
| ●やせてきましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●行動に異常がありますか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●よく毛づくろいをしますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●嘔吐しますか？ |
| □いいえ |
□はい(食後 時間後) |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒内容物は消化されていましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□一部 □全部) |
| 吐いたものを再び食べましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 泡は含まれていましたか？ |
| □いいえ |
□はい(色は？ ) |
| 血液(らしいもの)は含まれていましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□少量 □多量) |
| 内容物の状態は？ |
| におい( ) |
色( ) |
| 水だけ飲んでも嘔吐しますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 食餌を少量ずつ与えても嘔吐しますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●下痢をしますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒下痢便は粘液(ゼリー状のもの)を含んでいましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 下痢便は形を残していましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 普段の便の色と違いましたか？ |
| □いいえ |
□はい(色は？ ) |
| 肛門をかゆがることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 下痢便をもらすことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 排便時に痛がることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| おなかが張ってきたと思いますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 排便回数が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
| ●おなかでゴロゴロと音がしますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●拾い食いをすることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●運動すると咳をすることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |