| お名前( )様 ( )ちゃん |
| ●どの肢を跛行しますか？ |
| 跛行する肢( ) |
| ●いつ発症しましたか？ |
| 月 日 時頃 |
| ●季節(周期)に関係していますか？ |
| □いいえ |
□はい(□春 □夏 □秋 □冬) |
□わからない |
| ●症状はどのように始まりましたか？ |
| □突然に |
□徐々に |
□ときどき |
□その他( ) |
| ●跛行の原因に心あたりがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●肢に体重をかけて歩行できますか？ |
| □全然かけない |
□かける |
□ときどきかける |
| □その他(具体的に ) |
| ●症状が変化しましたか？ |
| □いいえ |
| □はい(□良好 □急に悪化 □徐々に悪化 □良くなったり悪くなったり) |
| ●特にどのような時跛行しますか？ |
| (具体的に ) |
| ●腰がふらつくことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●肢を上げることができますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●肢を上げることを嫌がりますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●歩くことを嫌がりますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●頭を上げることを嫌がりますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●交通事故・大きな怪我をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●跛行している肢に怪我をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●血縁関係に皮膚病がありましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□両親 □兄弟 □子供) |
□わからない |
| ●体の他の部位を気にしますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●体の他の部位を痛がりますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●回転運動をすることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●排尿・排便がスムーズですか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●何か他の病気もありますか？ |
| □いいえ |
□はい(病名 ) |
| ●外科手術を受けたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●動物にノミ・ダニがいますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□以前いた |
| ●行動に異常がありますか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●フィラリアの予防をしたことがある、または治療経験がありますか？ |
| □いいえ |
□はい(□成虫駆除 □その他の治療 □経験なし) |
| ●跛行で獣医師の治療を受けたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●肢が腫れていたことはありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●肢をつっぱることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●尿の状態・色・においが変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●食餌・薬でアレルギーを起こしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(何で ) |
| ●水をよく飲むようになりましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●呼吸が苦しそうになりますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●けいれん等の症状がありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
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