| お名前( )様 ( )ちゃん |
| ●主な症状は？ |
| □尿が出ない・出にくい |
□尿の色が異常(赤等) |
□排尿回数が多い |
□尿量が多い |
| □おもらしする |
□その他( ) |
| 上の質問で｢尿が出にくい｣を選択された方⇒いつ頃気がつきましたか？ |
| 月 日 時頃より |
| 尿の出方はどうですか？ |
| □まったく出ない |
□少量出る |
□細い尿が出る |
| 排尿姿勢を取りますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 上の質問で｢尿の色が異常｣を選択された方⇒いつ頃気がつきましたか？ |
| 月 日 時頃より |
| 尿の色は具体的に何色ですか？ |
| 色 |
| 尿の量が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
| 尿の中に砂や石のようなものを見たことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| トイレに行く回数が増えましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●食欲がありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●元気がありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●嘔吐・下痢をしますか？ |
| □いいえ |
□はい(□嘔吐 □下痢) |
| ●水を飲む量が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
| ●夜中・深夜に尿をしたがることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●尿をしている時間が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□長くなった □短くなった) |
| ●おなかを触ると痛がることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●尿がくさいことはありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□わからない |
| ●尿はいつもどこでしていますか？ |
| □屋外 |
□いろいろな場所 |
□トイレ(□砂 □紙(新聞等)・ペットシート) |
| ●はく息がくさいことはありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●歩き方が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●排便時に苦しそうなことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●外陰部から分泌物が出ることはありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| ●泌尿器病で獣医師の治療を受けたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒いつ頃どのような症状でしたか？ |
| 年 月 日頃 症状( ) |
| ●不妊手術(去勢・避妊)はしていますか？ |
| □いいえ |
□はい( 才 ヶ月のとき) |
| ●何か病気をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(病名 ) |
| ●外科手術を受けたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●交通事故・大きな怪我をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●雌の飼い主の方にお尋ねします。発情がありますか？ |
| □いいえ(□避妊前はあった □以前はあった) |
□はい(□周期あり □周期なし) |
| □わからない |