| お名前( )様 ( )ちゃん |
| ●主な症状は？ |
| □かゆみ |
□脱毛 |
□赤み |
□発疹 |
| □ふけ |
□できもの |
□その他( ) |
| ●どこの部位が異常ですか？ |
| □おなか |
□尾の付け根 |
□顔全体 |
□眼の周り |
| □内股 |
□背中 |
□全身 |
□肛門の周り |
| □その他( ) |
| ●いつ発病しましたか？ |
| 月 日 時頃 |
| ●季節(周期)に関係していますか？ |
| □いいえ |
□はい(□春 □夏 □秋 □冬) |
□以前はあった |
| ●皮膚の色が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい( )色に変わった |
| ●最初どこの部位でどのような症状でしたか？ |
| 部位(□現在と同じ □現在とは違う部位( )) |
| 症状(□現在と同じ □現在とは違う症状( )) |
| ●症状はどのように始まりましたか？ |
| □突然に |
□徐々に |
□ときどき |
□その他( ) |
| ●症状が変化しましたか？ |
| □いいえ |
| □はい(□良くなっている □悪くなっている □良くなったり悪くなったり) |
| ●かゆみのある方にお尋ねします。とてもかゆがりますか？ |
| □いいえ |
□はい |
| かゆみの部位は何か病変があってからかゆがりましたか？ |
| □いいえ |
□はい( 年 月頃から) |
| ●今回の皮膚病について他の病院で治療を受けましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□注射 □飲み薬 □塗り薬) |
□その他( ) |
| ●いつもいる場所は？ |
| □屋外 |
□屋内 |
□屋外と屋内両方(比 ： ) |
| ●最近生活環境が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●他に動物を飼っていますか？ |
| □犬 |
□猫 |
□その他( ) |
□いない |
| 上の質問で｢飼っている｣を選択された方⇒その動物も皮膚が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□かゆみ □脱毛 □赤み □その他( )) |
| ●動物にノミ・ダニがいますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□以前いた |
| ●ノミ・ダニの治療をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
| □はい(□予防薬 □薬浴 □首輪 □粉薬 □クシ □その他( )) |
| ●皮膚病の経験がありますか？またどのような治療を受けましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□注射 □飲み薬 □塗り薬 □わからない) |
| □その他( ) |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒症状は変化しましたか？ |
| □良好 |
□まあまあ |
□しばらくの間は治った |
□変化なし |
| □悪化 |
| ●不妊手術(去勢・避妊)はしていますか？ |
| □いいえ |
□はい( 才 ヶ月のとき) |
| ●避妊していない雌の飼い主の方にお尋ねします。発情がありますか？ |
| □いいえ |
□はい(□現在発情中 □以前 年 月頃) |
| □わからない |
| ●ご自宅で殺虫剤を使用していますか？ |
| □いいえ |
□はい(□植木用 □室内用 □その他( )) |
| ●血縁関係に皮膚病がありましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□両親 □兄弟 □子供) |
□わからない |
| ●あなたのご家族に皮膚病がありましたか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●食事の内容は？また好物は何ですか？ |
| 内容(具体的に ) |
| 好物(具体的に ) |
| ●どのような食器を使用していますか？ |
| □ステンレス |
□プラスチック |
□せともの |
□合成樹脂 |
| □その他( ) |
| ●何か病気をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(病名 ) |
| ●現在投薬をしていますか？ |
| □いいえ |
□はい(何のお薬ですか？ ) |
| ●皮膚病になる前後で動物に変化がありましたか？ |
| □いいえ |
□はい |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒どのように変化しましたか？ |
| □太った |
□やせた |
□食欲が増えた |
□食欲が減った |
| □発情が来ない |
□落ち着かない |
□その他( ) |
| ●食餌・薬でアレルギーを起こしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(何で |