エキゾチックペットの問診表

お名前(               )様 (               )ちゃん
種類(               ) 性別(□雄 □雌 □わからない) (     )才
●いつ飼い始めましたか?
     年     月     日頃
●主な症状は?
□咳をする □くしゃみをする □鼻汁が出る □よだれが出る
□太った □やせた □静かになった □姿勢が違う
□出血がある □かゆがる □毛が抜ける □跛行する
□痛がる(部位   ) □腫れ(部位   ) □その他(                        )
●いつ症状が変化しましたか?
     月     日     時頃
●食欲が変化しましたか?
□いいえ □はい(□増えた □減った) □その他(        )
●活動性が変化しましたか?
□いいえ □はい(□増えた □減った) □その他(        )
●呼吸が変化しましたか?
□いいえ □はい(□増えた □減った) □その他(        )
●便の色・硬さが変化しましたか?
□いいえ □はい
上の質問で「はい」を選択された方⇒どのような便ですか?
□硬い □軟らかい □液状(色は?                    )
□多い □少ない □量は普通
いつから?(     月     日     時頃)
●同じ場所に仲間がいますか?
□いいえ □はい
●いつもいる場所は?(広さ・環境)
(具体的に                                                       )
●他に動物を飼っていますか?
□犬 □猫 □その他(        ) □いない
上の質問で「飼っている」を選択された方⇒その動物にも何か変化がありましたか?
□いいえ □はい(具体的に                                   )
●何か病気をしたことがありますか?
□いいえ □はい(病名                                      )
上の質問で「はい」を選択された方⇒獣医師の治療を受けましたか?
□いいえ □はい(□注射 □飲み薬 □塗り薬 □わからない)
□その他(                                                       )
上の質問で「はい」を選択された方⇒症状は変化しましたか?
□良好 □まあまあ □しばらくの間は治った □変化なし
□悪化
治療前後で動物に変化がありましたか?
□いいえ □はい
上の質問で「はい」を選択された方⇒どのような変化ですか?
□太った □やせた □食欲が増えた □食欲が減った
□発情が来ない □落ち着かない □その他(                        )
●不妊手術(去勢・避妊)はしていますか?
□いいえ □はい(     才     ヶ月のとき)
●避妊していない雌の飼い主の方にお尋ねします。発情がありますか?
□いいえ □はい(□現在発情中 □以前     年     月頃)
□わからない
出産歴は?
□なし □あり(□出産(過去     回) □死産(過去     回))
●ご自宅で殺虫剤を使用していますか?
□いいえ □はい(□植木用 □室内用 □その他(                    ))
●血縁関係に病気がありましたか?
□いいえ □はい(□両親 □兄弟 □子供) □わからない
●あなたのご家族に病気等の変化がありましたか?
□いいえ □はい(具体的に                                   )
●食事の内容は?また好物は何ですか?
内容(具体的に                                                    )
好物(具体的に                                                    )
●食餌・薬でアレルギーを起こしたことがありますか?
□いいえ □はい(何で                                      )
●動物を飼育したことがありますか?
□いいえ □はい(種類                                      )
●最近どこかに預けましたか?
□いいえ □はい(どこ                                      )
●日光(直射日光)に当たる時間がありますか?
□いいえ □はい(       時間)
●水をよく飲むようになりましたか?
□いいえ □はい
●変化の原因に心あたりがありますか?
□いいえ □はい(具体的に                                   )
●周囲でタバコを吸う人がいますか?
□いいえ □はい
●動物によく触りますか?
□いいえ □はい □ときどき
●動物の睡眠時間は?
(       )時間
睡眠環境は?
□単に暗くするだけ □カバーをする □別室に移す □その他(        )
●飼育目的は?
□ペット □職業目的 □繁殖目的 □その他(        )