お名前( )様 ( )ちゃん |
種類( ) 性別(□雄 □雌 □わからない) ( )才 |
●いつ飼い始めましたか? |
年 月 日頃 |
●主な症状は? |
□咳をする |
□くしゃみをする |
□鼻汁が出る |
□よだれが出る |
□太った |
□やせた |
□静かになった |
□姿勢が違う |
□出血がある |
□かゆがる |
□毛が抜ける |
□跛行する |
□痛がる(部位 ) |
□腫れ(部位 ) |
□その他( ) |
●いつ症状が変化しましたか? |
月 日 時頃 |
●食欲が変化しましたか? |
□いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
□その他( ) |
●活動性が変化しましたか? |
□いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
□その他( ) |
●呼吸が変化しましたか? |
□いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
□その他( ) |
●便の色・硬さが変化しましたか? |
□いいえ |
□はい |
上の質問で「はい」を選択された方⇒どのような便ですか? |
□硬い |
□軟らかい |
□液状(色は? ) |
□多い |
□少ない |
□量は普通 |
いつから?( 月 日 時頃) |
●同じ場所に仲間がいますか? |
□いいえ |
□はい |
●いつもいる場所は?(広さ・環境) |
(具体的に ) |
●他に動物を飼っていますか? |
□犬 |
□猫 |
□その他( ) |
□いない |
上の質問で「飼っている」を選択された方⇒その動物にも何か変化がありましたか? |
□いいえ |
□はい(具体的に ) |
●何か病気をしたことがありますか? |
□いいえ |
□はい(病名 ) |
上の質問で「はい」を選択された方⇒獣医師の治療を受けましたか? |
□いいえ |
□はい(□注射 □飲み薬 □塗り薬 □わからない) |
□その他( ) |
上の質問で「はい」を選択された方⇒症状は変化しましたか? |
□良好 |
□まあまあ |
□しばらくの間は治った |
□変化なし |
□悪化 |
治療前後で動物に変化がありましたか? |
□いいえ |
□はい |
上の質問で「はい」を選択された方⇒どのような変化ですか? |
□太った |
□やせた |
□食欲が増えた |
□食欲が減った |
□発情が来ない |
□落ち着かない |
□その他( ) |
●不妊手術(去勢・避妊)はしていますか? |
□いいえ |
□はい( 才 ヶ月のとき) |
●避妊していない雌の飼い主の方にお尋ねします。発情がありますか? |
□いいえ |
□はい(□現在発情中 □以前 年 月頃) |
□わからない |
出産歴は? |
□なし |
□あり(□出産(過去 回) □死産(過去 回)) |
●ご自宅で殺虫剤を使用していますか? |
□いいえ |
□はい(□植木用 □室内用 □その他( )) |
●血縁関係に病気がありましたか? |
□いいえ |
□はい(□両親 □兄弟 □子供) |
□わからない |
●あなたのご家族に病気等の変化がありましたか? |
□いいえ |
□はい(具体的に ) |
●食事の内容は?また好物は何ですか? |
内容(具体的に ) |
好物(具体的に ) |
●食餌・薬でアレルギーを起こしたことがありますか? |
□いいえ |
□はい(何で ) |
●動物を飼育したことがありますか? |
□いいえ |
□はい(種類 ) |
●最近どこかに預けましたか? |
□いいえ |
□はい(どこ ) |
●日光(直射日光)に当たる時間がありますか? |
□いいえ |
□はい( 時間) |
●水をよく飲むようになりましたか? |
□いいえ |
□はい |
●変化の原因に心あたりがありますか? |
□いいえ |
□はい(具体的に ) |
●周囲でタバコを吸う人がいますか? |
□いいえ |
□はい |
●動物によく触りますか? |
□いいえ |
□はい |
□ときどき |
●動物の睡眠時間は? |
( )時間 |
睡眠環境は? |
□単に暗くするだけ |
□カバーをする |
□別室に移す |
□その他( ) |
●飼育目的は? |
□ペット |
□職業目的 |
□繁殖目的 |
□その他( ) |